Kalıcı hasarın karşılığı orana bağlı

Hangi durumda gündeme geliyor?

Her yaralanma bu kalemi doğurmuyor. Gündeme gelmesi için yaralanmanın kalıcı bir sonuç bırakmış olması gerekiyor — tedavi tamamlandıktan sonra geriye kalan, düzelmesi beklenmeyen bir durum.

Bu yüzden tespit, tedavi ve rehabilitasyon süreci tamamlanmadan yapılamıyor. Dosyaların aylarca sürmesinin sebebi bir gecikme değil, tespitin doğru yapılabilmesinin koşulu. İyileşme sürerken yapılan bir ölçüm gerçeği göstermiyor.

Pratik sonuç: maddi hasar dosyası çoktan kapanmışken bedeni dosya açık kalabiliyor. İkisinin ayrı yürüdüğünü bilmek, "dosyam kapandı" cevabını doğru yorumlamayı sağlıyor.

Bir ayrım daha: geçici ve sürekli sakatlık farklı kalemler. Tedavi sürerken yaşanan kısıtlılık geçici iş göremezlik kapsamında değerlendiriliyor; sürekli sakatlık ise o süre bittikten sonra geriye kalan kalıcı durumu konu alıyor. İkisi aynı dosyada ayrı ayrı talep edilebiliyor.

Sakatlık oranı nasıl tespit ediliyor?

Oran, yetkili sağlık kuruluşunun düzenlediği rapora dayanıyor. Raporun hangi kuruluştan ve hangi formatta alınacağı dosyanın kabulü açısından belirleyici; şirkete ya da ilgili mercie önceden sormak gerekiyor.

• Tam kayıp ile işlev kaybı ayrı değerlendiriliyor; bir uzvun tamamen kaybı ile kısmi hareket kısıtlılığı farklı oranlara karşılık geliyor.
• Birden fazla sakatlık varsa oranlar belirli kurallara göre birleştiriliyor; basit toplama yapılmıyor.
• Tespit, mevzuatta belirlenen cetvellere göre yapılıyor.

Raporun dayanağını istemek hakkın: hangi bulgunun cetvelin hangi maddesine karşılık geldiği yazılı olmalı. İtiraz etmek gerektiğinde dayanak bu oluyor.

Raporu alırken pratik bir not: raporun tedavi tamamlandıktan sonra düzenlenmiş olması gerekiyor. Erken alınan bir rapor, iyileşme devam ettiği için düşük oran gösterebiliyor ve sonradan düzeltmek zorlaşıyor. Acele etmek bu dosyada işe yaramıyor.

Ferdi kazadaki hesapla aynı değil

Bu ayrım çok karışıyor. Ferdi kazada hesap basit bir çarpım; trafikte ise kişinin yaşı, mesleği, geliri ve kaybın kazanma gücüne etkisi devreye giriyor. Aynı sakatlık oranı, iki ayrı poliçede çok farklı tutarlara karşılık gelebiliyor.

İyi haber şu: ikisi birbirini engellemiyor. Can sigortalarında zararın bir kez tazmin edilmesi kuralı işlemiyor; ferdi kaza poliçenden ödeme almış olman, kusurlu taraftan talep etme hakkını ortadan kaldırmıyor. Ayrıntısı ferdi kazada sürekli sakatlık yazısında.

İki poliçenin birlikte çalıştığı durumu somutlaştıralım: kaskona eklenmiş bir ferdi kaza teminatın varsa, kendi poliçenden kusurdan bağımsız bir ödeme alıyorsun. Kusur karşı taraftaysa ayrıca onun trafik poliçesinden tazminat talep ediyorsun. İkisi aynı olaydan doğuyor ama birbirini engellemiyor.

Hesabı etkileyen unsurlar

Formül ve rakam vermiyoruz — hesap aktüeryal ve dosyaya özgü. Ama sonucu belirleyen unsurlar şunlar:

1. Sakatlık oranı. Hesabın merkezi.
2. Yaş. Kalan çalışma süresi tazminatı doğrudan etkiliyor; genç yaşta oluşan kalıcı kayıp daha uzun bir dönemi kapsıyor.
3. Gelir ve meslek. Kaybın kazanma gücüne etkisi mesleğe göre değişiyor; aynı oran farklı mesleklerde farklı sonuç doğurabiliyor.
4. Kusur oranı. Kendi kusurun varsa tazminattan indirim yapılıyor.
5. Varsa diğer ödemeler. Belirli ödemeler mahsup edilebiliyor.

Üçüncü madde sahada sıkça gözden kaçıyor: el becerisi gerektiren bir meslekte çalışan kişi için eldeki kısıtlılık, masa başı çalışan biri için olduğundan çok daha ağır bir kayıp oluşturabiliyor.

Dördüncü maddeye bir ekleme: kusur oranına itiraz etmek bedeni dosyada maddi dosyadan daha değerli olabiliyor. Maddi dosyada kusurun yüzde onu birkaç bin liralık fark yaratırken, ağır sakatlık dosyasında aynı oran çok daha büyük bir tutara karşılık geliyor.

Dosyada istenen belgeler

• Kazayı belgeleyen evrak — tutanak, kusur durumu
• Acil servis kaydı ve ilk muayene raporu
• Tedavi sürecinin tamamına ait epikriz ve raporlar
• Tetkik ve görüntüleme sonuçları
• Yetkili sağlık kuruluşundan sakatlık raporu
• Gelir ve meslek durumunu gösteren belgeler

İkinci madde dosyanın en kritik ama en çok atlanan belgesi. Sakatlığın o kazadan kaynaklandığını göstermenin temel dayanağı bu kayıt. Kaza günü alınmadığında, aylar sonra hastane arşivinden temin etmek hem zor hem zaman alıcı — bazen imkânsız.

Belgeleri toplarken bir şeye daha dikkat et: tedavi sürecinin kesintisiz bir zinciri olmalı. Acil servis kaydıyla sakatlık raporu arasında aylarca boşluk varsa, aradaki dönemde ne olduğu sorulabiliyor. Kontrol muayenelerinin ve fizik tedavi kayıtlarının saklanması bu zinciri tamamlıyor.

Orana itiraz etmek

1. Raporu ve dayanağını iste. Hangi bulgu cetvelin hangi maddesine göre değerlendirilmiş?
2. İkinci bir tıbbi görüş al. Farklı bir yetkili kuruluştan alınan değerlendirme itirazın temeli olur.
3. Yazılı itiraz et. Hangi maddeye ve hangi bulguya dayandığını açıkça belirterek.
4. Sonuç alamazsan Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvur.

İtirazı güçlendiren şey "oran düşük" demek değil, "bu bulgu cetvelin şu maddesine girer" diyebilmek. Bu yüzden raporun dayanağını istemek ilk adım.

Bu yazı ne değil

Sakatlık oranı tıbbi bir tespit, tazminat hesabı ise hukuki ve aktüeryal bir konu. Burada anlatılan şey mekanizma: oran nasıl belirleniyor, hesabı ne etkiliyor, itiraz nasıl kuruluyor.

Biz hukuki danışmanlık vermiyoruz. Poliçeyi ve genel şartları birlikte okuyabilir, hangi teminatın nerede durduğunu çıkarabiliriz; tıbbi değerlendirme ve tazminat hesabı için hekim ve avukat desteği gerekiyor.

Yaralanma dosyasının diğer kalemlerini yaralanma tazminatı yazısında, ferdi kaza tarafını ferdi kaza yazısında bulabilirsin.

Sık sorulanlar