Tedaviyi değil, sonrasını karşılar

Sigortada "kaza" ne demek?

Günlük dildeki kaza ile poliçedeki kaza aynı şey değil. Genel şartlarda kaza, kabaca şöyle tanımlanır: ani ve harici bir olayın, kişinin iradesi dışında bedensel bir zarara yol açması.

Tanımın her parçası işlevsel:

• Ani: zamana yayılan bir süreç değil, bir anda olan bir olay. Yıllar içinde oluşan rahatsızlıklar kapsam dışı kalır.
• Harici: dışarıdan gelen bir etki. Vücudun kendi içinden kaynaklanan durumlar — kalp krizi gibi — kural olarak kaza sayılmaz.
• İrade dışı: kasıtlı olarak yapılmış bir eylem değil.

Bu tanım, ferdi kaza poliçelerindeki ret kararlarının önemli bir kısmını açıklıyor. Hastaneye gitmiş olmak bir olayı kaza yapmaz.

Tanımın pratik sonucu şu: ferdi kaza hastalık sigortası değil. Kalp krizi, beyin kanaması, enfeksiyon ve benzeri durumlar — kaza sonucu değilse — bu poliçenin konusu değil. Bu, bir eksiklik değil ürünün tanımı; priminin düşük olmasının sebebi de bu.

İki ana teminat

İlk iki satır çekirdek teminat. Son ikisi ek teminattır ve poliçende yazmıyorsa yoktur.

Çekirdek ile ek teminat ayrımına bir ekleme: tedavi masrafları teminatı ferdi kazada çoğu zaman ek teminat ve limiti sınırlı olur. Yani ferdi kaza poliçesi tedavi masraflarını karşılayan bir ürün gibi düşünülmemeli; onun karşılığı sağlık sigortası. Ferdi kazanın asıl işlevi ölüm ve kalıcı sakatlık hâlinde bir sermaye ödemesi yapmak.

Primi belirleyen asıl etken: meslek grubu

Ferdi kaza sigortasında primi ve kabul şartlarını belirleyen ana unsur, kişinin mesleği. Mesleğe göre risk grupları tanımlanır ve prim buna göre hesaplanır.

• Masa başı işler en düşük risk grubunda yer alır.
• Saha ve üretim işleri orta grupta.
• Yüksekte çalışma, madencilik, ağır sanayi gibi işler üst gruplarda; bazı poliçelerde kabul için ek şart aranabilir.

Meslek değişikliği bildirilmesi gereken bir husustur. Daha riskli bir işe geçtiğinde bildirmezsen, hasar anında beyan ihlali gündeme gelebilir.

Hobiler konusunda bir ayrım: poliçede sorulan şey genellikle düzenli olarak yapılan tehlikeli faaliyetler. Yılda bir kez yapılan bir aktivite ile her hafta yapılan bir spor aynı değerlendirilmiyor. Yine de emin olamadığın bir faaliyeti beyan etmek, beyan dışı kalmasından her zaman iyi: beyan edilmiş bir risk ek primle kapsanabiliyor, beyan edilmemiş bir risk hasar gününde tartışma çıkarıyor.

Lehtar: ölüm teminatının kritik satırı

Ölüm teminatının kime ödeneceğini lehtar belirler. Poliçede lehtar belirtilmemişse ödeme kanuni mirasçılara yapılır.

Bu satırı boş bırakmak her zaman kötü değil, ama bilerek karar verilmeli. Belirli bir kişiyi korumak istiyorsan — örneğin kredi borcu olan bir eş, bakmakla yükümlü olduğun bir yakın — lehtarı açıkça yazdırmak gerekir.

Lehtar sonradan da değiştirilebilir; işlem zeyilname ile yapılır.

Lehtar konusunda pratik bir nokta: lehtar belirtilmediğinde ödeme kanuni mirasçılara yapılır ve bu, veraset işlemlerinin tamamlanmasını gerektirir — yani zaman alır. Belirli bir kişiyi korumak istiyorsan, özellikle kredi borcu ya da bakmakla yükümlü olduğun biri varsa, lehtarı açıkça yazdırmak ödemenin hızlı ulaşmasını sağlıyor.

En sık karşılaşılan istisnalar

• Hastalık kaynaklı durumlar. Kalp krizi, felç gibi vücudun kendi içinden kaynaklanan olaylar kural olarak kaza sayılmaz.
• Alkol ve uyuşturucu etkisi altındaki olaylar.
• Kasıtlı davranışlar ve suç işleme sırasında oluşan zararlar.
• Bildirilmemiş tehlikeli faaliyetler.
• Savaş ve ayaklanma — ayrıca kapsama alınmadıkça.
• Belirli meslek riskleri — beyan edilmemiş yüksek riskli iş kolları.

İlk istisna en çok itiraz edileni: hastalık ile kaza arasındaki sınır. Direksiyonda kalp krizi geçirip kaza yapan bir sürücüde soru şu olur: ölüm kazadan mı, kalp krizinden mi? Tespit tıbbi rapora dayanır ve sonucu teminatı belirler. Bu yüzden bu tür dosyalarda otopsi ve ayrıntılı tıbbi raporlar belirleyici oluyor.

Teminat tutarı nasıl belirlenir?

Ferdi kazada teminat tutarı serbestçe seçilir, ama rastgele seçilmemeli. İki soruya cevap vermek yeterli:

1. Ölüm hâlinde ailenin ne kadar süre idare etmeli? Yıllık gelirinin birkaç katı, yaygın bir başlangıç noktasıdır. Kredi borcun varsa onu da ekle.
2. Çalışamaz hâle gelirsen ne kadar lazım? Sürekli sakatlık teminatı, gelirinin kesildiği bir dönemi karşılamalı. Tedavi sonrası ev düzeninde yapılması gereken değişiklikler de bu kalemden çıkar.

Bir ayrıntı: bazı poliçelerde sürekli sakatlık teminatı ölüm teminatının üstünde belirlenebiliyor. Mantığı şu: ölüm hâlinde bir kişinin gideri ortadan kalkar; ağır sakatlıkta ise hem gelir durur hem bakım gideri eklenir.

Ferdi kazanın priminin düşük olması burada işine yarar: teminatı yükseltmenin maliyeti çoğu üründe doğrusal ve makul kalır. Acentenden iki üç farklı teminat seviyesi için fiyat iste.

Teminat tutarını belirlerken bir ölçüt daha: ölüm ve sakatlık teminatlarının birbirine oranı. Çoğu kişi ölüm teminatına odaklanıyor, ama kalıcı sakatlık hâlinde kişi hayatta kalıp çalışamaz duruma gelebiliyor — yani hem gelir kesiliyor hem masraf başlıyor. Bu yüzden sakatlık teminatının ölüm teminatına eşit ya da üstünde olması çoğu durumda daha anlamlı.

Kimler için anlamlı?

• Tek gelir kaynağı olan aileler. Gelir sahibinin çalışamaz hâle gelmesi, en büyük mali risklerden biri.
• Serbest çalışanlar. Çalışamadığın gün gelir de durur; gündelik tazminat teminatı burada anlam kazanır.
• Sahada çalışanlar. Kaza ihtimali masa başına göre belirgin şekilde yüksek.
• Kredi borcu olanlar. Ölüm teminatı, borcun aileye yük olmasını önleyebilir.

Sağlık sigortasıyla farkını karşılaştırma yazısında, sakatlık ödemesinin hesabını sürekli sakatlık yazısında, branşın tamamını ferdi kaza sayfasında bulabilirsin.

Sık sorulanlar