Oran belirlendi. Peki rakam nereden çıkıyor?

Hesabın yapısı

1. Poliçedeki teminat tutarını bul. Teminat listesinde "Sürekli Sakatlık" satırının karşısında yazar. Bu, tam sakatlık hâlinde ödenecek azami tutardır.
2. Sakatlık oranı tespit edilir. Mevzuattaki cetvele göre, hangi uzvun ne ölçüde kaybedildiğine ya da işlevini yitirdiğine bakılır.
3. İkisi çarpılır. Teminat tutarının, tespit edilen oran kadarlık kısmı ödenir.

Yani teminat bir tavan; ödenen tutar bu tavanın oran kadarlık kısmı. Poliçede büyük bir rakam görmek, o rakamın ödeneceği anlamına gelmiyor.

Bu yapının en çok şaşırttığı yanı şu: poliçedeki tutar ödenecek tutar değil. Teminat yüksek olsa bile oran düşükse ödeme düşük kalıyor. Tersi de geçerli: oran yüksekse düşük bir teminat hızla yetersiz hâle geliyor. Bu yüzden teminat seçerken düşünülmesi gereken şey ortalama bir hasar değil, ağır bir sakatlık senaryosu.

Oran nasıl belirleniyor?

Sakatlık oranı, ferdi kaza sigortası mevzuatındaki cetvele göre tespit edilir. Cetvel, uzuv ve işlev kayıplarını oranlarla eşleştirir.

• Tam kayıp ile işlev kaybı ayrı değerlendirilir. Bir uzvun tamamen kaybı ile hareket kabiliyetinin kısmen azalması farklı oranlara karşılık gelir.
• Birden fazla sakatlık varsa oranlar belirli kurallara göre birleştirilir; basitçe toplanmaz.
• Kullanılan el bazı değerlendirmelerde farklı oran doğurabilir.

Tespit, yetkili sağlık kuruluşunun düzenlediği rapor üzerinden yapılır. Bu yüzden raporun ayrıntılı olması doğrudan ödemeyi etkiler.

Hemen ödenmemesinin sebebini açalım: sakatlık oranı ancak durum kalıcı hâle geldiğinde tespit edilebiliyor. Tedavi ve rehabilitasyon devam ederken yapılan bir ölçüm, iyileşme sürdüğü için gerçeği göstermiyor. Bu yüzden dosya genellikle tedavinin tamamlanmasını bekliyor — bu bir gecikme değil, tespitin doğru yapılabilmesinin koşulu.

Dosyada istenen belgeler

• Poliçe ve kimlik belgesi
• Kazayı belgeleyen evrak — tutanak, karakol kaydı, iş kazası bildirimi
• İlk müdahale ve acil servis kayıtları
• Tedavi sürecinin tamamına ait epikrizler
• Yetkili sağlık kuruluşundan sakatlık raporu
• Tetkik ve görüntüleme sonuçları

Kritik belge sonuncudan bir önceki: sakatlık raporu. Raporun hangi kuruluştan ve hangi formatta isteneceğini şirketten önceden öğren; yanlış formatta alınan rapor süreci baştan başlatabiliyor.

Belge listesinde en çok atlanan kalem ilk müdahale ve acil servis kaydı. Bu belge, sakatlığın o kazadan kaynaklandığını göstermenin temel dayanağı. Kaza anında alınmadığında aylar sonra hastane arşivinden temin etmek hem zor hem zaman alıcı. Kazadan sonra ilk gün yapılacak işlerden biri bu kaydın bir kopyasını almak.

Orana itiraz etmek

Tespit edilen oranı düşük buluyorsan itiraz hakkın var.

1. Raporu ve dayanağını iste. Hangi cetvel maddesine göre hangi oranın verildiğini öğren.
2. İkinci bir tıbbi görüş al. Farklı bir yetkili sağlık kuruluşundan alınacak rapor, itirazın temeli olur.
3. Şirkete yazılı itiraz et. Yeni raporu ve gerekçeni birlikte ilet.
4. Sonuç alamazsan Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvur. Sakatlık oranı uyuşmazlıkları tahkimde sık görülen dosyalardandır.

İtirazda en belirleyici şey, raporun cetveldeki hangi maddeye dayandığını görmek. İtiraz "oran düşük" demekle değil, "bu bulgu cetvelin şu maddesine girer" demekle güçleniyor. Bu yüzden raporun dayanağını istemek ilk adım; ikinci tıbbi görüşü de o maddeye odaklanarak almak gerekiyor.

İş kazasıysa: SGK ile ilişkisi

Kaza iş sırasında olduysa iki ayrı yapı birlikte çalışır ve biri diğerini engellemez.

• SGK tarafı kendi mevzuatına göre işler: iş kazası bildirimi yapılır, geçici iş göremezlik ödeneği ve sürekli iş göremezlik geliri gündeme gelebilir.
• Ferdi kaza poliçesi ise özel bir sözleşmedir ve kendi şartlarına göre ayrıca ödeme yapar. SGK'dan alınan tutar, poliçeden alacağını azaltmaz.

Bu, can sigortalarına özgü bir özellik: mal sigortalarında zararın iki kez tazmin edilmemesi esastır, can sigortalarında ise birden fazla poliçeden ayrı ayrı ödeme alınabilir.

Aynı mantık birden fazla ferdi kaza poliçen varsa da geçerlidir: her biri kendi teminatı üzerinden ödeme yapar. İşyerinden grup poliçen varken bireysel bir poliçe yaptırmanın anlamlı olmasının sebebi de budur.

Bu özelliğin adı can sigortalarında birikimli tazminat. Mal sigortalarında zarar bir kez tazmin edilir — iki kasko poliçesi aynı hasarı iki kez ödemez. Can sigortalarında ise her poliçe kendi sözleşmesine göre ödeme yapar. Bu yüzden işyerinden gelen bir ferdi kaza poliçesi, bireysel poliçenin ödemesini azaltmıyor.

Teminat tutarını seçerken

Poliçe alırken sürekli sakatlık teminatını belirlerken şunu düşün: bu tutar, çalışamaz hâle geldiğinde ne kadar süre idare eder?

• Düşük bir teminat, yüksek bir oranda bile küçük bir ödeme demektir.
• Teminat tutarını yükseltmenin prim etkisi genellikle doğrusaldır ve ferdi kaza priminin başlangıç seviyesi düşük olduğu için yükseltme maliyeti çoğu zaman makul kalır.
• Ölüm ve sakatlık teminatlarının ayrı tutarlarda olabileceğini unutma; bazı poliçelerde sakatlık teminatı ölüm teminatının üstünde belirlenir.

Teminat seçerken son bir ölçüt: kısmi oranları da hesaba kat. Ağır sakatlıklar nadir; çok daha sık karşılaşılan şey bir parmağın, bir elin işlev kaybı ya da sınırlı bir hareket kısıtlılığı. Düşük bir oran, düşük bir teminatla çarpıldığında neredeyse anlamsız bir tutar çıkarıyor. Teminatı yükseltmenin primi az etkilediği bir üründe bu hesap önemli.

Bu yazı ne değil

Sakatlık oranı tıbbi bir tespit, tazminat hesabı ise poliçe ve mevzuat meselesi. Burada anlatılan şey hesabın nasıl kurulduğu; senin dosyanda oranın ne çıkacağı değil.

Somut bir dosyan varsa, poliçeyi birlikte okuyabiliriz; ancak tıbbi değerlendirme ve hukuki süreç için ilgili uzmanlara başvurman gerekir.

Ferdi kazanın genel kapsamını ferdi kaza yazısında, branş sayfasını burada bulabilirsin.

Sık sorulanlar