Ferdi kazanın iki isteğe bağlı teminatı

Hangi teminat esas, hangisi isteğe bağlı?

Bu yüzden poliçeyi okumanın ilk adımı, ön yüzdeki teminat listesine bakmak. İki alt satır yoksa, poliçe yalnızca ölüm ve maluliyet güvencesi veriyor.

Gündelik tazminat: gelir kaybının karşılığı

Bu teminat, kazanın geçici sonucunu hedefliyor. Daimi maluliyet kalıcı kaybı ödüyor; gündelik tazminat ise iyileşene kadar çalışamamayı.

• Sigortalı geçici olarak çalışamıyorsa, poliçede yazılı günlük tutar ödenir.
• Kısmen çalışabiliyorsa, bu tutarın yarısı ödenir.
• Ödeme, tedavinin başladığı günden iyileşmeye kadar sürer.
• Genel şartlar bu ödemeye bir üst gün sınırı koymuştur.

Teminatın değeri, serbest çalışanlarda ve kendi işini yapanlarda daha yüksek. Ücretli çalışanların bir bölümü için aynı dönem sosyal güvenlik tarafından kısmen karşılanıyor.

Tedavi masrafları: ne giriyor, ne girmiyor?

Genel şartlar kapsamı sayıyor: hekim ücretleri, ilaç, radyografi, banyo ve masaj gibi tedavi giderleri ile hastanede kalma masrafları.

• Kapsam, kaza tarihinden itibaren tanımlı bir süre içindeki tedavilerle sınırlı.
• Nakil masrafları kapsam dışında.
• Diş protezi masrafları için ayrı ve daha düşük bir üst sınır tanımlı.
• Ödeme, poliçede yazılı azami tutarla sınırlı.

Kapsamın sınırı süreyle çizilmiş durumda. Kaza tarihinden çok sonra yapılan tedaviler, aynı kazaya bağlı olsa bile bu teminatın dışında kalabiliyor.

Mahsup: aynı masraf iki kez ödenmiyor

Tedavi masrafları teminatı bir zarar sigortası gibi çalışıyor. Yani fiilen yapılan masrafı karşılıyor, sabit bir tutar ödemiyor.

• İşverenin ya da sosyal güvenlik kurumunun ödediği kısım düşülüyor.
• Birden fazla sigortacı varsa masraf, aralarında oranlı olarak paylaşılıyor.
• Şirket, ödediği tutar için sorumlu üçüncü kişilere dönebiliyor.

Bu yapı, ölüm ve maluliyet teminatlarından farklı. Onlar poliçede yazılı tutarı ödüyor; tedavi masrafları ise gerçek gideri karşılıyor ve mükerrer ödemeye kapalı.

Maluliyet ödemesinden düşülmüyor

Genel şartlar önemli bir kural koyuyor: gündelik tazminat ve tedavi masrafları, ölüm ya da daimi maluliyet tazminatından indirilmiyor.

Yani ciddi bir kazada hem tedavi masrafları hem gündelik tazminat alınıp, sonrasında daimi maluliyet tazminatı da tam olarak ödenebiliyor.

Bu, iki ek teminatı poliçeye eklemenin asıl gerekçesi. Ödemeler birbirinden bağımsız çalışıyor.

Hasar sürecinde yapılacaklar

1. Hemen hekime başvur. Genel şartlar kazadan sonra derhal hekim çağrılmasını istiyor.
2. Tanımlı süre içinde bildir. Bildirim yazılı yapılıyor; yer, tarih, sebep ve hekim raporu isteniyor.
3. Belgeleri topla. Fatura, reçete, epikriz ve istirahat raporları.
4. İstirahat raporlarını sakla. Gündelik tazminat hesabının dayanağı bunlar.
5. Sosyal güvenlik ödemelerini belgele. Mahsup bu belgelere göre yapılıyor.

Dördüncü madde en sık eksik kalan. İstirahat günleri belgelenmezse, gündelik tazminat hesaplanamıyor.

Bir hatırlatma: hastalık kapsamda değil

İki teminat da kazaya bağlı. Hastalık, hastalığın sonuçları ve patolojik durumlar genel şartlarda kaza sayılmıyor.

Dolayısıyla hastalık nedeniyle çalışamamak ya da hastalık tedavisi, ferdi kaza poliçesinin konusu değil. Bu, sağlık sigortasının alanı.

Sık sorulanlar