Daimi maluliyette ödeme nasıl belirleniyor?

İki şart: kaza ve süre

Ödemenin ilk şartı, olayın genel şartlardaki kaza tanımına girmesi: ani ve harici bir etkiyle, sigortalının isteği dışında bedensel bir zarar doğması.

İkinci şart süre. Maluliyetin, kaza tarihinden itibaren genel şartlarda tanımlı süre içinde ortaya çıkması gerekiyor.

Ödeme ise bu süre dolar dolmaz değil; tedavi tamamlanıp maluliyet kesin olarak belirlendikten sonra yapılıyor. Çünkü iyileşme devam ederken kalıcı kaybın ne olduğu bilinemiyor.

Cetvel nasıl çalışıyor?

Genel şartlar, her kayıp için ayrı bir oran tanımlayan bir cetvel içeriyor. Hesap bu cetvelden çıkıyor:

1. Hekim raporuyla hangi kaybın oluştuğu belirlenir.
2. Cetvelden bu kayba karşılık gelen oran bulunur.
3. Oran, poliçedeki sigorta bedeline uygulanır.
4. Çıkan tutar ödenir.

Cetvelin en ağır kalemleri — iki gözün, iki kolun ya da iki bacağın kaybı, genel felç, iyileşmesi mümkün olmayan akıl hastalığı gibi hâller — sigorta bedelinin tamamına karşılık geliyor.

Tek bir organ, el, kol, bacak ya da parmak kaybı için ise daha düşük oranlar tanımlı ve sağ ile sol taraf için farklı. Cetvelde yer almayan maluliyetler, listedekilerle karşılaştırılarak değerlendiriliyor.

Oranı değiştirmeyen şey: meslek

Genel şartlar bu konuda net: cetveldeki oranlar sigortalının mesleğine göre değişmiyor.

Yani aynı parmak kaybı, bir müzisyen ile bir muhasebeci için aynı oranı üretiyor — mesleki etkisi çok farklı olsa bile.

Meslek, ödemeyi değil primi etkiliyor. Risk grubu yüksek meslekler için prim farklı hesaplanıyor.

Önceden var olan durumlar

• Kazadan önce işlevini yitirmiş bir uzuv ya da organ için tazminat ödenmiyor.
• Önceden kısmi bir maluliyet varsa ve kaza bunu ağırlaştırmışsa, yalnızca aradaki fark ödeniyor.

İkinci kural, hesabı doğrudan etkiliyor: ödeme, kazadan sonra oluşan toplam durum üzerinden değil; kazanın eklediği kayıp üzerinden yapılıyor.

Buna bağlı bir kural daha var. Önceden var olan bir hastalık, bedensel bir durum ya da yetersiz veya yanlış tedavi sonucu ağırlaştırıyorsa, tazminat tam sağlıklı bir kişinin doğru tedavi görmesi hâlinde doğacak sonuca göre hesaplanıyor.

Ölüm ve maluliyet birlikte ödenmez

Genel şartlar, aynı kazadan hem ölüm hem daimi maluliyet tazminatının birlikte ödenmeyeceğini belirtiyor.

Sigortalı maluliyet tazminatını aldıktan sonra aynı kaza nedeniyle tanımlı süre içinde vefat ederse, lehdarlara ölüm tazminatı ile ödenmiş maluliyet tazminatı arasındaki fark ödeniyor.

Gündelik tazminat ve tedavi masrafları ise bu mahsuba dahil değil; ölüm ya da maluliyet ödemesinden düşülmüyor.

Aynı kazada birden fazla kayıp

Bir kazadan birden fazla maluliyet doğabiliyor. Bu durumda oranlar toplanıyor ama bir üst sınır var: toplam ödeme, poliçedeki sigorta bedelini aşamıyor.

Bu, ferdi kaza poliçesinin yapısını anlatan satır. Poliçe bir azami tutar taahhüt ediyor; ödeme bu tutarın içinde kalıyor.

Dosyada ne hazırlanmalı?

1. Kaza bildirimi — genel şartlarda tanımlı süre içinde, olayın yeri, tarihi ve sebebiyle,
2. Hekim raporu — tedavinin seyrini ve kalıcı durumu gösteren,
3. Tedavi evrakı — epikriz, görüntüleme, ameliyat raporları,
4. Maluliyet raporu — tedavi tamamlandıktan sonra, yetkili sağlık kuruluşundan,
5. Kimlik ve poliçe bilgileri.

Dördüncü madde zamanlamayı belirliyor. Tedavi sürerken alınan bir rapor, kesin maluliyeti göstermediği için dosyayı sonuçlandırmaya yetmiyor.

Sık sorulanlar