Faturanın tamamı ödenmedi: ne yapılır?

Önce ret gerekçesini anlamak

Eksik ödemenin sebebi her zaman bir ret değil. Üç farklı durum birbirine karışıyor:

İlk üç satır bir itiraz konusu değil; poliçenin işleyişi. Dördüncü satır ise itiraz edilebilir bir karar.

Bu yüzden ilk adım gerekçeyi yazılı olarak öğrenmek: hangi kalem, hangi sebeple karşılanmadı?

Üç ret gerekçesi

• Gereksiz tedavi masrafları. Tıbbi gereklilik tartışması; dayanağı hekim değerlendirmesi.
• Makul seviyenin üzerindeki tutarlar. Tedavinin kendisi kapsamda ama fiyat yüksek görülüyor.
• Özel şartlara aykırı talepler. Teminat dışı bir kalem ya da şartları sağlanmayan bir talep.

İkinci gerekçe, itiraz edilmesi en anlamlı olanı. Çünkü tartışma tedavinin gerekliliği değil, fiyatın makul olup olmadığı üzerinden yürüyor — ve bu ölçülebilir bir şey.

Genel şartlar ayrıca özel anlaşmalara dayanan talepleri de reddedilebilir sayıyor.

Az bilinen mekanizma: hakem-bilirkişi

Genel şartların 10. maddesi, masraf tutarında anlaşma sağlanamadığında izlenecek yolu tanımlıyor.

1. Taraflar birer hakem-bilirkişi seçer.
2. Gerekirse üçüncü bir hakem-bilirkişi atanır. Tarafsız olması esastır.
3. Verilen kararlar bağlayıcıdır.
4. İtiraz sınırlıdır. Karar ancak gerçek durumdan belirgin biçimde farklıysa, bir hafta içinde ticaret mahkemesinde itiraz edilebilir.
5. Masraflar paylaşılır. Her taraf kendi hakem-bilirkişisinin ücretini öder; üçüncü hakem-bilirkişinin ücreti eşit olarak paylaşılır.

Dördüncü madde dikkat ister: itiraz süresi kısa ve itirazın eşiği yüksek. Bu yüzden hakem-bilirkişi sürecine hazırlıklı girmek gerekiyor.

Dosyanı güçlendiren belgeler

Genel şartların 9. maddesi belge düzenini tanımlıyor: asıl faturalar ya da tereddüt doğurmayan kopyaları, tedaviyi yapan hekimin ve hastanenin düzenlediği belgelerle birlikte ibraz ediliyor.

• Hekim raporu. Tedavinin tıbbi gerekliliğini açıklayan; gereksiz tedavi gerekçesine karşı en güçlü belge.
• Epikriz. Tedavi sürecinin tamamını gösteren.
• Dökümlü fatura. Kalem kalem; makul seviye tartışmasında gerekli.
• Emsal fiyat bilgisi. Aynı işlem için başka kurumların fiyatları.
• Poliçe ve sertifika. Teminatın ve limitin dayanağı.

Dördüncü madde, makul seviye tartışmasını somutlaştıran kalem. "Fiyat yüksek değil" demek yerine emsal göstermek, itirazı değerlendirilebilir hâle getiriyor.

İhbar yükümlülüğü ve sonuçları

Genel şartlar riziko gerçekleştiğinde sekiz gün içinde yazılı ihbar yapılmasını istiyor: olayın yeri, tarihi ve sebebi ile hekim raporu.

İhlalin sonuçları da tanımlı. Kasıtlı ihlal poliçeden doğan hakların kaybına yol açıyor. İhmal hâlinde ise sigortacı, zararın ihmal nedeniyle artan kısmından sorumlu olmuyor.

Pratik sonuç: bildirim gecikmesi, ödeme tartışmasında sigortacının elini güçlendiriyor. Tedavi sürecinin başında bildirim yapmak, sonradan yapılacak itirazın da zeminini koruyor.

Birden fazla poliçe varsa

Genel şartların 12. maddesi, aynı tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından teminat altına alınması hâlinde masrafların teminatları oranında paylaşılacağını düzenliyor.

Bu, tamamlayıcı sağlık ve özel sağlık poliçesinin birlikte bulunduğu durumlarda gündeme geliyor. İki poliçeden ayrı ayrı tam ödeme alınamıyor.

Ayrıca 11. madde halefiyeti düzenliyor: sigortacı ödediği tutar kadar, sigortalının üçüncü kişilere ve sosyal güvenlik kurumlarına karşı haklarına halef oluyor.

Sıra: itiraz nasıl yürütülür?

1. Ret ya da eksik ödeme gerekçesini yazılı iste.
2. Gerekçeyi sınıflandır. Katılım payı mı, limit mi, gerçek bir ret mi?
3. Belgeleri tamamla. Hekim raporu, dökümlü fatura, emsal fiyat.
4. Yazılı itiraz et. Hangi kaleme, hangi dayanakla itiraz ettiğini açıkça yaz.
5. Tutar tartışmasıysa hakem-bilirkişi usulünü hatırlat. Genel şartların 10. maddesi bu yolu öngörüyor.
6. Sonuç alamazsan Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvur.

Zamanaşımını da not etmek gerekiyor: genel şartlara göre sözleşmeden doğan bütün talepler iki yılda zamanaşımına uğruyor.

Sık sorulanlar