Hastane dedi ki: provizyon çıkmadı

Provizyon tam olarak nedir?

Anlaşmalı kurumda tedavi olurken, kurum işlemden önce sigorta şirketine sorar: "Bu kişi, bu işlem için teminatlı mı?" Şirketin verdiği onaya provizyon denir.

Onay çıkarsa ödeme doğrudan şirket ile kurum arasında yapılır. Çıkmazsa kurum senden ödeme ister. Ama bu, parayı hiç alamayacağın anlamına gelmez — sadece o anda otomatik ödeme yapılmadığı anlamına gelir.

Bir ayrımı baştan yapmak gerekiyor: provizyonun çıkmaması teminatın olmadığı anlamına gelmiyor. Provizyon, o anda yapılan bir ön değerlendirmedir; eksik bir belge yüzünden de çıkmayabilir. Bu yüzden kasada duyduğun "sigortanız ödemiyor" cümlesi bir sonuç değil, bir ara durum.

Altı tipik sebep

Hastanedeki cevabın neden özet olduğunu da söylemek gerekiyor: hastane görevlisi sistemde yalnızca bir ret kodu görüyor, gerekçenin ayrıntısını görmüyor. Aynı kod hem "limit doldu" hem "belge eksik" hem "bekleme süresi" için görünebiliyor. Gerçek gerekçeyi ancak şirketten öğrenebilirsin.

Sırayla ne yapmalı

1. Şirketi ara. Poliçe numaran elinde olsun. Reddin gerekçesini ve hangi poliçe maddesine dayandığını sor.
2. Gerekçeyi yazılı iste. E-posta ya da uygulama üzerinden yazılı bir açıklama talep et. İtiraz edeceksen bu belgeyle edeceksin.
3. Eksik evrak mı diye kontrol et. En sık sebep bu ve en hızlı çözüleni. Doktordan epikriz ya da detaylı rapor istemek çoğu zaman yeterli oluyor.
4. Acil hâl mi, değerlendir. Durum acil tanımına giriyorsa bekleme süresi ve bazı kısıtlar devre dışı kalabilir. Tıbbi gerekçeyi belgele.
5. Gerekirse ödeyip belgeleri sakla. Tedaviyi erteleyemiyorsan masrafı öde, ama fatura aslını, epikrizi ve dekontu sakla. Sonradan başvuru yolu açık kalsın.
6. Yazılı itiraz et. Gerekçeyi haksız buluyorsan şirkete yazılı itirazını ilet.
7. Sonuç alamazsan Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvur.

Beşinci adıma dair önemli bir nokta: ödeyip belgeleri saklamak, itiraz hakkını ortadan kaldırmıyor. Tedaviyi ertelememek için ödeme yapman, "kabul ettim" anlamına gelmiyor. Fatura aslı, epikriz ve tanı kodu elinde olduğu sürece sonradan geri ödeme talebinde bulunabilirsin.

Planlı işlemlerde: provizyonu önceden al

Provizyon sorunlarının büyük kısmı, işlem kapıdayken öğrenilmesinden kaynaklanıyor. Planlı bir ameliyat, girişimsel işlem ya da pahalı bir tetkik söz konusuysa onayı günler öncesinden al.

• Doktorun yazdığı işlem adı ve kodunu öğren; şirket değerlendirmeyi buna göre yapar.
• Ön onay başvurusunu şirketin uygulamasından ya da kurum üzerinden yaptır.
• Yazılı onayı sakla. İşlem günü tartışma çıkarsa elinde belge olur.
• Kurumun ve doktorun o tarihte anlaşmalı olduğunu teyit et; listeler değişebiliyor.

Ön onay hakkında bir ayrım: işlem adı ve kodu önemli, çünkü aynı tıbbi durum için farklı kodlarla farklı işlemler yapılabiliyor ve bunların teminat durumu farklı olabiliyor. Doktorundan planlanan işlemin kodunu yazılı almak, ön onay sürecini belirgin şekilde hızlandırıyor.

Yatarak tedavide süreç nasıl farklı işler?

Ayakta tedavide provizyon genellikle anlık çıkar. Yatarak tedavide ise süreç daha uzun ve daha fazla belgeye dayanır — bu yüzden burada yaşanan gecikmeler daha can sıkıcı oluyor.

1. Ön onay (ön provizyon) alınır. Hastane, planlanan işlemi ve tıbbi gerekçesini şirkete bildirir. Şirket inceler.
2. Ek belge istenebilir. Tetkik sonuçları, konsültasyon notları ya da ikinci bir görüş talep edilebilir. Süreci uzatan aşama genellikle budur.
3. Onay çıkar ve işlem yapılır. Ödeme şirket ile kurum arasında yürür.
4. Taburcu aşamasında kesinleşir. Yatış sırasında planlanmamış ek işlemler yapıldıysa, bunlar için ayrıca değerlendirme yapılır. Kasada sürpriz bir tutarla karşılaşmanın en sık sebebi budur.

Pratik öneri: planlı bir yatışta işlemden en az birkaç gün önce ön onay sürecini başlat ve çıkan onayın yazılı hâlini sakla. Taburcu olurken de, planlananın dışında bir işlem yapıldıysa bunun teminat durumunu çıkmadan sor.

Taburcu aşamasına dair pratik bir not: yatış sırasında plan dışı bir işlem eklendiyse — ek bir tetkik, beklenmeyen bir müdahale — bunun ayrıca değerlendirilmesi gerekiyor. Taburcu günü çıkan sürpriz farkların çoğu buradan geliyor. Yatış sırasında eklenen her işlem için onay alındığını sormak, taburcu gününü sakin geçirmenin yolu.

Katılım payı ile reddi karıştırma

Bazı poliçelerde, özellikle ayakta tedavide, her işlemde senin de ödediğin bir katılım payı vardır. Kasada senden para istenmesi her zaman "provizyon çıkmadı" demek değildir.

Fark şurada: katılım payında provizyon çıkmıştır, ödemenin bir kısmı sözleşme gereği sende kalmıştır. Hangisi olduğunu sormak yeterli — ve ikisinin yapacağın şey açısından hiç ilgisi yok.

Ayrımı anlamanın pratik yolu şu soruyu sormak: sigorta da bir kısmını ödedi mi? Ödediyse provizyon çıkmıştır ve senden istenen şey katılım payıdır — sözleşme gereği. Hiç ödeme yapılmadıysa provizyon çıkmamıştır ve gerekçeyi sormak gerekiyor. Kasada sorulacak tek soru bu.

Önlemek için: yılda bir kez yapılacak kontrol

1. Kalan limitlerini öğren. Özellikle ayakta tedavi limitini yıl ortasında kontrol et.
2. Poliçende yazılı istisna var mı, bak. Varsa, kaldırılması için şartların oluşup oluşmadığını sor.
3. Anlaşmalı kurum listesini güncel tut. Düzenli gittiğin kurum listeden çıkmış olabilir.
4. Yenileme tarihini takvime yaz. Poliçenin boşa düşmesi, bekleme sürelerinin ve garantinin kaybı demek.

Bekleme süresinin nasıl işlediğini bekleme süresi yazısında, anlaşma dışı kurumda ne olduğunu anlaşmasız hastane yazısında bulabilirsin.

Sık sorulanlar