Hastane listede yok: hiç mi ödenmez?

Önce tanımı netleştirelim

"Anlaşmalı kurum", sigorta şirketinin fiyat ve işleyiş konusunda sözleşme yaptığı hastane, tıp merkezi, laboratuvar ya da görüntüleme merkezi demek.

Anlaşmalı kurumda süreç şöyle işler: sen gidersin, kurum sigorta şirketinden provizyon alır, ödeme doğrudan şirket ile kurum arasında yapılır. Senin cebinden çıkan tek şey varsa katılım payıdır.

Anlaşmasız kurumda bu zincir kopar ve ödeme biçimi değişir.

İki ürün, iki farklı sonuç

Acil hâl istisnasını netleştirmek gerekiyor: TSS'de anlaşmasız kuruma acil durumda gidildiğinde, acil hâlin SGK mevzuatındaki tanıma uyması aranır. Günlük dildeki "acilen gittim" ile mevzuattaki acil hâl aynı şey değil. Bu yüzden acil servise gittiğinde tanı kodunu ve acil servis kaydını almak, sonraki itirazın temelini oluşturuyor.

Geri ödemeli sistem nasıl işliyor?

Özel sağlık sigortasında anlaşma dışı kurum kullandığında işleyiş genellikle şöyle:

1. Masrafı sen ödersin. Hastane faturayı sana keser.
2. Belgeleri toplarsın. Fatura aslı, epikriz veya doktor raporu, tetkik sonuçları, varsa reçete ve ödeme dekontu.
3. Şirkete başvurursun. Çoğu şirketin mobil uygulaması ya da online başvuru ekranı var; belgeleri yüklersin.
4. Değerlendirme yapılır. İşlemin teminat kapsamında olup olmadığı ve tutarın tarifeye uygunluğu incelenir.
5. Poliçede yazan oranda ödeme yapılır. Kalan kısım sende kalır.

Faturanın aslını sakla. Birçok şirket asıl belge istiyor ve fotokopi kabul etmiyor. Ayrıca başvuru için bir süre sınırı var; faturayı çekmeceye atıp aylar sonra hatırlamak ödemeyi kaybettirebilir.

Beşinci adıma dair en çok atlanan nokta: ödeme oranı ile ödenecek tutar aynı şey değil. Poliçe anlaşma dışında belirli bir oranda ödüyor olsa bile, o oran faturanın tamamına değil şirketin kendi tarifesine uygulanıyor. Bir sonraki bölüm tam bunu anlatıyor.

İki üst sınır: tarife ve limit

Anlaşma dışı ödemelerde iki ayrı tavan aynı anda çalışabiliyor ve bu çoğu zaman şaşırtıyor:

• Şirket tarifesi. Şirket, her işlem için kendi belirlediği bir üst tutar uygulayabilir. Hastane bunun üstünde faturalandırdıysa, poliçedeki oran faturanın tamamına değil, tarifedeki tutara uygulanır.
• Teminat limiti. Ayakta tedavi gibi teminatların yıllık limiti ayrıca vardır.

Sonuç: "poliçem anlaşma dışında şu oranda ödüyor" cümlesi, faturanın o oranını alacağın anlamına gelmeyebilir. Hesap tarifeden başlar.

İki tavanın birlikte çalışması şöyle oluyor: önce işlem şirketin tarifesine göre değerlendirilir, çıkan tutara anlaşma dışı oranı uygulanır, sonra teminatın yıllık limiti kontrol edilir. Hangisi önce biterse ödeme orada duruyor. Bu yüzden anlaşma dışı kullanımda eline geçen tutar, beklediğinden belirgin şekilde düşük olabiliyor.

Gitmeden önce yapılacak tek şey

Planlı bir işlem öncesinde — ameliyat, girişimsel işlem, pahalı bir tetkik — şirketi önceden ara ve yazılı teyit al.

1. Kurumun durumunu sor. Anlaşmalı mı, değil mi? Listeler değişebildiği için poliçeyi aldığın gün değil, gideceğin gün geçerli olan liste önemli.
2. İşlemin teminat kapsamında olup olmadığını sor. Kurum anlaşmalı olsa bile işlem kapsam dışı olabilir.
3. Tahmini ödeme oranını sor. Anlaşma dışıysa ne kadarını alabileceğini önceden bil.
4. Cevabı yazılı iste. E-posta ya da uygulama üzerinden gelen yazılı yanıt, sonradan çıkacak tartışmayı bitirir.

Doktorunu takip etmek isteyenler için pratik bir not: doktorun çalıştığı hastane değiştiğinde, yeni hastanenin anlaşmalı olup olmadığı senin açından her şeyi değiştiriyor. Aynı doktor, aynı işlem, farklı kurum — ve ödeme biçimi tamamen farklı. Doktor değişiklik yaptığında ilk soru bu olmalı.

Geri ödeme başvurusunda en sık reddedilen dört şey

Masrafı ödeyip başvurdun ama ödeme yine çıkmadı. Sahada en sık görülen dört sebep:

1. Fatura usulüne uygun değil. Hastanenin kestiği belge serbest meslek makbuzu ya da basit bir tahsilat fişiyse, şirket genellikle kabul etmez. İşlem dökümünü gösteren usulüne uygun bir fatura iste.
2. Tıbbi gerekçe belgelenmemiş. Tek satırlık bir istem yeterli olmuyor; işlemin neden gerekli olduğunu gösteren epikriz ya da ayrıntılı doktor raporu isteniyor.
3. Başvuru süresi geçmiş. Poliçede yazan süre içinde başvurulmamışsa ödeme yapılmayabilir. Faturayı aldığın gün başvurmak en güvenlisi.
4. İşlem zaten teminat dışı. Kurumun anlaşmalı olup olmaması ayrı mesele; işlemin kendisi poliçe istisnalarındaysa anlaşmalı kurumda da ödenmez.

Dördünün de ortak çözümü aynı: belgeleri hastaneden ayrılmadan tamamla. Günler sonra geri dönüp epikriz istemek hem zor hem zaman kaybı.

Dört sebebin ortak çözümüne bir ekleme: hastaneden ayrılmadan önce faturanın dökümlü olmasını iste. Tek satırda "tedavi bedeli" yazan bir fatura, hangi işlemin hangi tutara karşılık geldiğini göstermediği için değerlendirilemiyor ve dosya eksik evrakla bekliyor.

Yurt dışında tedavi olursan

Anlaşma dışı mantığının özel bir hâli. Çoğu özel sağlık poliçesinde yurt dışı teminatı ayrıca tanımlanır; TSS'de ise genellikle hiç bulunmaz.

• Teminat var mı, önce ona bak. Poliçede yurt dışı teminatı yoksa, acil hâller dışında ödeme beklememek gerekir.
• Belgeleri çevirisiyle sakla. Fatura ve rapor yabancı dildeyse, şirket çoğu zaman yeminli tercüme isteyebilir.
• Seyahat sağlık sigortası ayrı bir üründür. Kısa süreli yurt dışı seyahatler için asıl çözüm genellikle budur; sağlık poliçesinin yurt dışı teminatı yerine onu konuşmak daha doğru olur.

Poliçe seçerken: liste meselesi

Anlaşmalı kurum listesi, sağlık poliçesi seçiminde fiyattan önce bakılacak başlıklardan biri. Üç şeye dikkat et:

• Oturduğun ve çalıştığın yerdeki kurumlar. Listede şehrin öbür ucundaki hastaneler varsa pratikte işine yaramaz.
• Tek hastaneye bağlı kalmamak. Listeler yıl içinde değişebiliyor; bölgende birden fazla seçenek olması güvenli.
• Anlaşma dışı ödeme oranı. Listede olmayan bir kuruma gitmen gerekirse poliçen ne yapıyor? TSS'de genellikle hiçbir şey; özel sağlıkta poliçeye göre değişir.

İki ürünün farkını TSS mi özel sağlık mı yazısında, teminat yapısını sağlık sayfasında bulabilirsin.

Sık sorulanlar