İkisi de sağlık sigortası, ama aynı şey değil

İkisi nasıl çalışıyor?

Farkı anlamanın en kolay yolu, paranın akışına bakmak.

• TSS'de: SGK tedavinin kendi belirlediği kısmını öder, özel hastanenin talep ettiği fark ücretini ise TSS karşılar. İki kurum sırayla devreye girer. SGK devreye girmezse TSS de girmez.
• Özel sağlık sigortasında: poliçe kendi teminat ve limitlerine göre öder. SGK'nın olup olmaması yapının temelini değiştirmez.

Çift anlaşma şartını biraz açalım, çünkü TSS'nin en belirleyici kısıtı bu: hastanenin hem SGK ile hem sigorta şirketiyle anlaşması olmak zorunda. Bir hastane SGK anlaşmalı olabilir ama senin şirketinle anlaşması olmayabilir; ya da tersi. İkisi birden yoksa TSS çalışmıyor ve fark ücretinin tamamı sende kalıyor.

Hangisi kime uyar?

TSS şu durumlarda yeterli

• SGK'n var ve düzenli çalışıyor.
• Gitmeyi düşündüğün hastaneler TSS anlaşmalı listesinde.
• Asıl derdin özel hastanede fark ücreti ödememek.
• Yurt dışı tedavi ya da çok geniş teminat beklentin yok.

Özel sağlık sigortası şu durumlarda konuşulur

• SGK'n yok ya da düzensiz.
• Gitmek istediğin hastane TSS listesinde yok.
• Daha geniş teminat, daha serbest kurum seçimi istiyorsun.
• Yurt dışı teminatı ya da üst düzey oda-refakat şartları önemli.

Bir ayrım daha karar verirken işe yarıyor: TSS SGK'nın üstüne biniyor, yani SGK'nın kapsamadığı bir işlem TSS'de de kapsam dışı kalma eğiliminde. Özel sağlık sigortası ise kendi teminat listesine göre çalışır ve SGK'dan bağımsızdır. Bu yüzden SGK kapsamı dışında kalan belirli bir ihtiyacın varsa, ucuzluk tek başına ölçüt olmuyor.

İkisinde de ortak olan: asıl bakılacak satırlar

Hangisini seçersen seç, poliçeyi belirleyen satırlar aynı:

1. Yenileme garantisi. Uzun vadede en belirleyici madde. Ayrıntısı yenileme garantisi yazısında.
2. Bekleme süreleri. Hangi teminat ne zaman açılıyor? Bekleme süresi yazısına bak.
3. Beyan. Geçmiş rahatsızlıkların eksiksiz yazılması gerekir; ayrıntısı beyan yazısında.
4. Anlaşmalı kurum listesi. Hem bugünkü hâli hem de listenin değişmesi ihtimali.
5. Katılım payı ve limitler. Ayakta tedavide çoğu poliçede senin de ödediğin bir pay vardır.

Dördüncü maddeye bir ekleme: anlaşmalı kurum listesi yıl içinde değişebilir. Bugün listede olan bir hastane, sözleşme yenilenmediğinde çıkabilir. Bu yüzden tek bir hastaneye bağlı karar vermek — "ben sadece şu hastaneye gidiyorum" — risk taşıyor. Oturduğun ve çalıştığın bölgede birden fazla seçenek olup olmadığına bakmak daha sağlam bir ölçüt.

TSS ile ilgili üç yaygın yanlış

1. "TSS'm var, her özel hastaneye giderim"

Gidemezsin. Hastanenin iki anlaşması da olmalı. Bu, TSS'nin en çok yanlış bilinen yanı ve hastane kapısında öğrenilmesi en can sıkıcı olanı.

2. "SGK zaten ödüyor, TSS gereksiz"

SGK özel hastanede tedavinin tamamını ödemiyor; aradaki fark hastanenin belirlediği orana göre senden isteniyor. TSS'nin varlık sebebi tam olarak bu fark.

3. "TSS ucuz olduğuna göre kötüdür"

Ucuz olmasının sebebi kalitesi değil, SGK'nın üstüne binmesi. Riskin bir kısmını SGK taşıdığı için sigortacının üstlendiği yük daha küçük. Doğru kişiye doğru ürün.

Üçüncü yanlışa bir ekleme: TSS'nin ucuz olmasının bir sonucu da var — teminat yapısı daha dar. Yurt dışı tedavi, geniş oda-refakat seçenekleri ve bazı ileri tetkikler TSS'de genellikle bulunmuyor. Yani "kötü" değil ama "özel sağlığın ucuz hâli" de değil; farklı bir ürün.

İşyerinden grup poliçen varsa

Çok yaygın bir durum ve kararı değiştiriyor: çalıştığın şirket sana bir grup sağlık poliçesi sağlıyorsa, bireysel bir poliçe yaptırmadan önce iki şeye bakman gerekir.

• Teminat ne kadar geniş? Grup poliçeleri çoğu zaman yatarak tedavi ağırlıklıdır; ayakta tedavi sınırlı ya da hiç olmayabilir. Eksik kalan kısım için bireysel bir ürün konuşulabilir.
• İşten ayrılınca ne oluyor? Asıl kritik soru bu. Grup poliçesi işverene bağlıdır; iş değiştirdiğinde ya da işten ayrıldığında teminatın biter. O gün bireysel poliçe yaptırmaya kalktığında, grup poliçen döneminde ortaya çıkan rahatsızlıklar mevcut rahatsızlık sayılabilir.

Bazı şirketler grup poliçesinden bireysele geçişte kazanılmış hakların devrini kabul ediyor. Ama bunun da bir süresi var: işten ayrıldıktan sonra belirli bir süre içinde başvurman gerekiyor. Süre geçtiğinde hak da gidiyor.

Pratik sonuç: grup poliçen varken rahat olma. İşten ayrılma ihtimali belirdiğinde, daha ayrılmadan devir şartlarını öğren.

Grup poliçesi hakkında bir not daha: grup poliçelerinde beyan ve bekleme süreleri çoğu zaman daha esnek uygulanır, çünkü risk bir grup üzerinden dağıtılıyor. Bu bir avantaj — ama bireysele geçişte o esneklik devam etmiyor. Grup poliçesindeki geçmişin bireysel poliçede kazanılmış hak sayılıp sayılmayacağı, işten ayrılmadan önce sorulacak soru.

Primi ne belirliyor?

İki üründe de fiyatı belirleyen temel kalemler aynı, ama ağırlıkları farklı:

• Yaş. En belirleyici kalem. Her iki üründe de yaş ilerledikçe prim artar; bu yüzden erken başlamak uzun vadede kazandırır.
• Teminat yapısı. Ayakta tedavinin dahil olup olmaması, limitler ve katılım payı oranı primi doğrudan etkiler.
• Anlaşmalı kurum ağı. Daha geniş ya da daha pahalı hastaneleri kapsayan paketler daha yüksek primli olur.
• Katılım payı. Katılım payını yükseltmek primi düşürür — kaskodaki muafiyet mantığının aynısı.

Burada da aynı kural geçerli: ucuz olanın neden ucuz olduğunu sor. Cevap genellikle dar kurum listesi, düşük limit ya da yüksek katılım payıdır. Üçü de bilerek seçildiğinde sorun değil.

Yaş kaleminin bir sonucunu da söylemek gerekiyor: her iki üründe de prim yaş grupları üzerinden hesaplanır ve belirli yaş eşiklerinde belirgin artış olur. Bu, poliçeyi erken yaşta kurmanın bir sebebi daha: yenileme garantisi kazanılmış olsa bile prim yaşla artmaya devam ediyor, ama poliçesiz geçen yıllar sonradan geri alınamıyor.

Geçiş yapmak mümkün mü?

TSS'den özel sağlığa ya da tersi geçiş yapılabilir, ama kazanılmış hak meselesi ortaya çıkar. Yeni poliçe yeni bir sözleşme sayılırsa bekleme süreleri yeniden işler ve o güne kadar oluşmuş rahatsızlıklar mevcut rahatsızlık olarak değerlendirilebilir.

Geçiş düşünüyorsan, karar vermeden önce yeni şirkete tek bir soru sor: "Mevcut poliçemdeki kazanılmış haklarımı devralıyor musunuz?" Cevap hayırsa, geçişin bedeli primden çok daha yüksek olabilir.

İki ürünün teminat yapısını sağlık sayfasında, anlaşmalı kurum ve katılım payı gibi terimleri sözlükte bulabilirsin.

Sık sorulanlar