Poliçenin ikiye ayrıldığı yer: ayakta ve yatarak

Ayrımın ölçüsü yatış, hastalığın ağırlığı değil

En sık yapılan yanlış okuma bu. İnsanlar "ciddi bir şeyse yatarak, basitse ayakta" diye düşünüyor. Oysa poliçenin baktığı şey, hizmetin yatış statüsünde verilip verilmediği.

Özel şartlarda ayakta tedavi çoğunlukla "oda ve yemek teminatı verilmeksizin" alınan hizmetler olarak tanımlanır. Yani ölçü odanın faturalanıp faturalanmadığıdır.

Bu yüzden aynı işlem, yapıldığı yere ve statüye göre farklı teminattan karşılanabiliyor. Günübirlik yapılan bir girişim bazı poliçelerde yatarak tedavi sayılırken bazılarında ayakta sayılabiliyor — tanımı poliçenin kendisi yapıyor.

Hangi kalem nereye giriyor?

Tablodaki "genellikle" kelimesi önemli. Bu dağılım piyasadaki yaygın yapıyı gösteriyor; bağlayıcı olan senin poliçenin özel şartları.

Neden ayrı limitleniyor?

İki teminatın risk yapısı birbirine hiç benzemiyor. Yatarak tedavi seyrek ama çok yüksek tutarlı; ayakta tedavi sık ama görece düşük tutarlı.

Sigortanın asıl işi birincisidir: kişinin kendi bütçesiyle altından kalkamayacağı olayı karşılamak. İkincisi daha çok bir kullanım kolaylığı; her muayene için ödeme yapmamayı sağlıyor.

Bu yüzden ayakta teminatı çoğu poliçede ayrı limitlerle, katılım payıyla ya da yıllık kullanım adediyle sınırlanır. Yatarak tarafında ise limitler genellikle çok daha geniştir.

Anlaşmalı kurum farkı iki tarafta da işler

Teminatın hangi blokta olduğu kadar, hizmetin nereden alındığı da sonucu değiştiriyor. Anlaşmalı kurumda şirket ödemeyi doğrudan kuruma yapıyor; anlaşmasızda sigortalı önce ödüyor, sonra poliçede tanımlı oranda geri alıyor.

Bu fark yatarak tarafında çok daha ağır sonuçlar üretiyor, çünkü tutarlar büyük. Ayakta tarafında ise daha çok bir nakit akışı meselesi.

Poliçeni okurken iki ayrı soru sormak gerekiyor: teminat var mı ve gideceğim kurum anlaşmalı mı. İkisinden biri eksikse sonuç değişiyor.

Hangi teminat yapısı kime uyar?

Tablo bir reçete değil, bir düşünme biçimi. Doğru poliçe herkes için aynı olan poliçe değil; kendi kullanım alışkanlığına uyan poliçe.

Acil durum hangi tarafta?

Acil durum hangi tarafta?

Acil, üçüncü bir teminat değil; bir durum. Acil servise başvuran biri yatışa alınırsa süreç yatarak tedaviden, alınmazsa ayakta tedaviden değerlendirilir.

Bunun pratik sonucu şu: yalnızca yatarak teminatlı bir poliçede, yatış gerektirmeyen acil başvuruları kapsam dışında kalabiliyor. Birçok şirket bu boşluk için özel şartlarına ayrı bir acil düzenlemesi koyuyor — olup olmadığını okumak gerekiyor.

Yıllık limit ikisinde de aynı şekilde işlemiyor

Yatarak tarafında limit genellikle olay ya da yıl başına tanımlanır ve yüksek tutulur; amaç büyük bir olayı karşılamaktır.

Ayakta tarafında ise limit çoğu zaman kalem kalem işler: muayene adedi, ilaç için ayrı bir sınır, görüntüleme için başka bir sınır. Bu yüzden "ayakta teminatım var" cümlesi tek başına yeterli bilgi vermiyor.

Poliçeyi okurken aranacak şey, teminatın adı değil yanındaki koşullar: limit, adet, katılım payı ve kurum ayrımı. Dördü birlikte okunduğunda teminatın gerçekte ne yaptığı ortaya çıkıyor.

Poliçende nereye bakacaksın?

1. Teminat tablosunda iki ayrı blok var mı: yatarak ve ayakta?
2. Ayakta teminatı varsa neyi kapsıyor: muayene, ilaç, tetkik, fizik tedavi?
3. Ayakta tarafında katılım payı ya da yıllık adet sınırı var mı?
4. Anlaşmalı kurum ile anlaşmasız kurum arasında fark nasıl tanımlanmış?
5. Acil hâller için ayrı bir düzenleme var mı?

Poliçe Okuyucu bu satırları metinde arar ve bulduklarını poliçenin kendi cümlesiyle gösterir. Bulamadıklarını da "bulamadım" diye ayrıca yazar.

Sık sorulanlar